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본인일부부담금 산정특례 제도

귀하게소중하게 2025. 8. 20. 12:09

정의/목적

진료비 본인부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료 시 건강보험 본인부담률을 경감시켜주는 제도입니다.

 

 

본인일부부담금 산정특례 제도에 대해

 

대상

  • 산정특례 등록 대상
    • 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 에서 정하는 암, 중증화상 등 중증질환, 희귀 및 중증난치질환, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 질환으로 확진받아 등록기준을 충족하여 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출한 건강보험가입자 또는 피부양자
      ※ 단, 뇌혈관·심장질환·중증외상은 등록절차 없이 수술 등 고시에서 정한 상황 발생 시 산정특례 적용
      ※ 단, 중증난치질환 중 인체면역결핍바이러스질환(B20∼B24)은 등록절차 없이 적용
  • 산정특례 재등록 대상
    • (암) 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 암 조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 암환자
    • (중증난치질환 및 희귀질환) 특례기간 종료시점에 등록된 중증난치질환 및 희귀질환이 잔존하며, 재등록기준을 충족한 경우
      ※ 단, 중증난치질환 중 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록 불가
    • (중증치매) 특례기간 종료시점에 치매 임상소견을 보이고, CDR(임상치매척도) 2점 이상 또는 GDS(전반적퇴화척도) 5점 이상, MMSE(간이정신상태검사) 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자
      ※ 단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진이 필요
    • (중증화상) 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청(재등록은 1회에 한함, V306은 재등록 불가)

세부사항

  • 본인부담률 경감 내용
    • (산정특례 적용 전) 외래 30~ 60% / 입원 20% → (산정특례 적용 후) 외래, 입원 관계없이 0~10%
      ※ 단, 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의100 전액본인부담, 선별급여, 2~3인실 입원료, 식대 등과 같이 본인부담률을 별도로 정한 경우 및 비급여 진료비 적용불가)
  • 질환별 산정특례 제도 혜택
구분본인부담률적용기간
암 5% 5년
뇌혈관질환 5% 최대30일(입원)
심장질환 5% 최대30일
중증화상 5% 1년
중증외상 5% 최대30일(입원)
희귀질환 10% 5년
중증난치질환 10% 5년
중증치매 10% 5년(V810 연간60일)
결핵 0% 치료기간
잠복결핵 0% 1년
※ 복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우 최대 60일※ 뇌혈관·심장질환·중증외상은 등록절차 없이 수술 등 고시에서 정한 상황 발생 시 적용※ 상세불명 희귀질환은 적용기간 1년

제공방법

산정특례 신규등록
  • 신청절차
    1. ①의료기관에 방문해 산정특례 질환으로 진단 확진을 받습니다.
      ※ 산정특례 질환으로 진단확진을 받기 위해서는 공단에서 제공하는 각 상병별 등록기준에 따른 필수검사 진행 후 등록기준을 충족해야 합니다.
    2. ②
      의사가 발행한 산정특례 등록 신청서에 등록 대상자(또는 가족)가 서명 후 신청서를 공단에 제출합니다.
      • (제출방법)공단 지사 방문, 우편, 팩스, 의료기관 신청 대행 접수
    3. ③산정특례 등록이 완료되면 산정특례 등록 신청서에 기재한 휴대전화번호로 알림톡 또는 e-mail로 등록 결과가 전송 됩니다.
    4. ④등록 이후 모든 요양기관(병·의원 및 약국)에서 대상자로 조회되며, 산정특례 질환으로 진료 시 특례가 적용됩니다.
  • 적용시기
    • 확진일부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 적용됩니다.
    • 확진일로부터 30일 경과 후 신청 시 신청일부터 적용됩니다.
      ※ 진단확진 이전에 발생한 검사 및 진료비는 산정특례 적용에서 제외됩니다.
  • 적용범위
    1. 1)산정특례 질환으로 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함〕시 본인부담률은 암, 중증화상은 5%, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매는 10%, 결핵 및 잠복결핵감염은 본인부담이 면제 됩니다.
      ※ 단, 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당 됩니다. (100분의100 전액본인부담, 선별급여, 2~3인실 입원료, 식대 등과 같이 본인부담률을 별도로 정한 경우 및 비급여 진료비 적용불가)
    2. 2)산정특례 질환으로 진료 받은 진료비와 특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증까지 산정특례가 적용됩니다.
    3. 3)산정특례 상병과 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)으로 진료 시에는 산정특례가 적용되지 않습니다.
  • 본인의 산정특례 등록내역 확인 방법
    • (홈페이지) 공단 홈페이지 접속 → 민원서비스 → 서비스찾기 → 산정특례 등록내역 조회
    • (모바일 앱) The건강보험 앱 접속 → 전체메뉴(화면 왼쪽 아래) → 민원여기요 → 조회 → 산정특례 등록내역 조회
    • (지사 방문) 본인의 신분증 지참 및 산정특례 개인정보 열람 요구서(공단 서식) 제출
      ※ 대리인의 경우 위임장 등 추가서류 필요하므로, 유선 상담(고객센터 ☎1577-1000 또는 공단 지사 보험급여팀) 후 방문 하시기 바랍니다.
산정특례 재등록
  • 재등록 신청기한
    • 특례기간 종료 3개월 전부터 종료일까지 신청
      ※ 단, 중증화상은 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내
  • 산정특례 재등록 신청절차
    • 산정특례 등록기준을 충족한 경우 재등록 가능
    • 신규 등록절차와 동일하게 의료기관 방문 후, 진단 확진을 받아 산정특례 등록 신청서 제출 또는 요양기관 대행 신청
      ※ 단, 중증화상 재등록 신청은 요양기관 대행 신청 불가(국민건강보험공단 지사에 신청서 제출)

신청방법 및 절차

  1. 1산정특례 질환으로 진단 확진
  2. 2신청
  3. 3등록결과 통보
  4. 4특례(본인부담률 경감) 적용

구비서류

신청서

  • 건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서
  • 건강보험 (중증화상) 산정특례 등록 신청서
  • 건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서
  • 건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서
  • 건강보험 (잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서

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